Ticket modérateur : Frais en EHPAD, exonération et conditions

Loin de se limiter aux consultations médicales, le ticket modérateur s’applique également aux frais d’hébergement et de soins en EHPAD^[1]. Pour les résidents, comprendre ce reste à charge et les conditions d’exonération est essentiel pour anticiper les dépenses et préserver leur budget. Cet article décrypte les tenants et aboutissants du ticket modérateur en EHPAD^[1], éclairant les lecteurs sur leurs droits et les aides financières mobilisables.

Qu’est-ce que le ticket modérateur en EHPAD^[1] ?

Le ticket modérateur représente la part des frais de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie, mais avant l’intervention éventuelle d’une mutuelle.

Soins de santé et dépendance^[3] : Les Frais couverts par le ticket modérateur en établissement

Dans un EHPAD^[1], la facture se décompose en trois parties distinctes : l’hébergement, la dépendance^[3] et les soins de santé. Le ticket modérateur intervient principalement sur les aspects liés aux soins et à la dépendance^[3].

Pour les soins, une fois que l’assurance maladie a remboursé sa part, le ticket modérateur correspond au montant restant à charge du résident. Ce montant peut ensuite être pris en charge, totalement ou partiellement, par une complémentaire santé, selon les termes du contrat souscrit.

Concernant la dépendance^[3], il existe également un ticket modérateur spécifique. Il correspond à une part du tarif dépendance^[3], généralement le tarif GIR 5/6, qui reste à la charge du résident, indépendamment de ses revenus ou de son degré de dépendance^[3][4]. Ce tarif est fixé annuellement par le président du conseil départemental pour chaque établissement, en tenant compte de la dépendance^[3] moyenne des résidents.

LIRE AUSSI : Les clés d’un dossier d’admission en EHPAD réussi^[1] 

Différence entre ticket modérateur, base de remboursement et reste à charge

Il est important de distinguer ces trois notions :

• La base de remboursement (BRSS) est le tarif sur lequel se fonde l’assurance maladie pour calculer ses remboursements.
• Le ticket modérateur est la part non remboursée par l’assurance maladie.
• Le reste à charge englobe le ticket modérateur ainsi que d’autres frais non couverts, comme la participation forfaitaire, les franchises médicales, ou les dépassements d’honoraires.

Paiement du ticket modérateur à l’assurance maladie

Le paiement du ticket modérateur se fait automatiquement : il est déduit du montant des remboursements de l’assurance maladie. Sur les relevés, il apparaît comme une déduction. Certaines mutuelles peuvent prendre en charge ce ticket modérateur, selon les contrats souscrits.

Calcul du ticket modérateur en EHPAD^[1]

Le calcul du ticket modérateur en EHPAD^[1] obéit à des règles précises qui visent à adapter les frais à la situation de chaque résident.

Montant du ticket modérateur en EHPAD^[1]

Le ticket modérateur est généralement forfaitaire et s’exprime en euros. Son montant varie selon plusieurs facteurs :

• le profil du patient en tant qu’assuré ;
• la nature de la pathologie et son niveau de risque ;
• le type de traitement nécessaire ;
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
• la nature de l’acte médical.

Le respect du parcours de soins coordonnés encourage les patients à consulter en priorité leur médecin traitant pour leur suivi médical. En cas de non-respect de ce parcours, le ticket modérateur peut être plus élevé.

Exemple de calculs du ticket modérateur en EHPAD^[1]

Supposons qu’un résident soit classé en GIR^[4] 3 (niveau de dépendance^[3] modéré). Dans cet EHPAD^[1], les tarifs journaliers sont les suivants :

• Tarif hébergement : 65 €
• Tarif dépendance^[3] GIR^[4] 1-2 : 22 €
• Tarif dépendance^[3] GIR^[4] 3-4 : 14 €
• Tarif dépendance^[3] GIR^[4] 5-6 : 6 €

Le résident en GIR^[4] 3 se verra appliquer le tarif dépendance^[3] GIR^[4] 3-4, soit 14 € par jour. Cependant, le ticket modérateur correspond au tarif GIR^[4] 5-6, soit 6 € par jour.

Calcul mensuel (pour un mois de 30 jours) :

1. Frais d’hébergement : 65 € x 30 = 1950 €
2. Tarif dépendance^[3] applicable : 14 € x 30 = 420 €
3. Ticket modérateur (partie dépendance^[3]) : 6 € x 30 = 180 €

Dans ce cas, le ticket modérateur de 180 € reste à la charge du résident, quel que soit son niveau de revenus. La différence entre le tarif dépendance^[3] applicable (420 €) et le ticket modérateur (180 €), soit 240 €, peut être prise en charge par l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) selon les ressources du résident.

Pour la partie soins, imaginons que le résident ait besoin de séances de kinésithérapie^[5]. Si le tarif conventionnel est de 30 € par séance et que l’assurance maladie rembourse 60 %, le ticket modérateur serait de 12 € par séance (40 % de 30 €). Ce montant pourrait être pris en charge par la mutuelle du résident selon son contrat.

Exonérations du ticket modérateur en EHPAD^[1]

L’exonération du ticket modérateur vise à faciliter l’accès aux soins pour certaines catégories de personnes, notamment en maisons de retraite.

Conditions pour bénéficier d’une exonération

L’exonération du ticket modérateur permet une prise en charge à 100 % des frais de santé par l’assurance maladie, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Plusieurs situations peuvent donner droit à cette exonération :

1. les affections de longue durée (ALD) : les soins liés à ces pathologies sont pris en charge à 100 % ;
2. les hospitalisations de plus de 30 jours consécutifs : à partir du 31e jour, les frais sont intégralement couverts ;
3. les bénéficiaires d’une pension d’invalidité : la plupart de leurs soins sont exonérés du ticket modérateur ;
4. les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles ;
5. les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
6. les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

En EHPAD^[1], ces exonérations peuvent significativement réduire les frais à charge des résidents et de leurs familles, notamment pour ceux souffrant de pathologies chroniques ou en situation de grande dépendance^[3].

LIRE AUSSI : Prise en charge ALD en EHPAD : Aides disponibles et maladies éligibles^[1] 

Remboursement du ticket modérateur

Pour les personnes ne bénéficiant pas d’une exonération, le remboursement du ticket modérateur dépend de leur complémentaire santé. Certaines mutuelles prennent en charge tout ou partie de ce montant. Il est important de vérifier les termes du contrat de mutuelle pour connaître le niveau de couverture. Sur les relevés de prestations, le ticket modérateur est généralement indiqué par « TM ».

Comprendre le fonctionnement du ticket modérateur en EHPAD^[1] est essentiel pour gérer les coûts liés à l’hébergement en EHPAD^[1]. Ce système offre des possibilités d’exonération et de prise en charge qui peuvent alléger considérablement la charge financière. Une bonne information et un accompagnement adéquat peuvent vous aider à optimiser vos frais en EHPAD^[1].