Prise en charge ALD en EHPAD : Aides disponibles et maladies éligibles

L’hébergement en EHPAD^[1] représente un coût important pour les familles. Cette dépense peut être encore plus lourde pour les personnes âgées dont les besoins médicaux et en soins sont plus importants. Heureusement, les droits liés à une affection longue durée (ALD) peuvent financer ces thérapeutiques et réduire le reste à charge pour les familles. Quelles sont les aides disponibles pour la prise en charge ALD en EHPAD^[1] ? Quelles sont les maladies éligibles ? Comment faire une demande de reconnaissance ? Nous répondons à toutes vos questions.

Quelles sont les maladies ou affections spécifiques couvertes par la prise en charge ALD en EHPAD^[1] ?

Une ALD est une maladie qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse. Il existe trois types d’ALD, selon les critères de reconnaissance et de prise en charge. 

Les ALD fixées par décret (ALD 30)

Lorsqu’un assuré est atteint d’une maladie figurant sur la liste ALD 30, établie par le ministère de la Santé et de la Prévention, il est exonéré du ticket modérateur.

La liste des ALD 30, fixée par décret, comprend des affections telles que :

1. accident vasculaire cérébral invalidant ;
2. affections psychiatriques de longue durée (dépression^[4] récurrente, troubles bipolaires) ;
3. rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
4. artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
5. diabète de type 1 et de type 2 chez l’adulte ou l’enfant ;
6. bilharziose compliquée ;
7. déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
8. formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
9. hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
10. hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
11. insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
12. insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
13. insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO, asthme grave ;
14. maladie d’Alzheimer^[5] et autres démences ;
15. maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
16. maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
17. maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
18. mucoviscidose ;
19. maladie de Parkinson ;
20. néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
21. paraplégie ;
22. polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
23. suites de transplantation d’organe ;
24. sclérose en plaques ;
25. scoliose idiopathique structurale évolutive ;
26. spondylarthrite grave ;
27. tuberculose active, lèpre ;
28. tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
29. vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;

Il est important de noter que l’hypertension artérielle sévère ne fait plus partie de la liste des ALD 30 exonérantes. En réalité, elle est plutôt considérée comme un facteur de risque pour d’autres troubles que comme une affection en soi.

Les ALD « hors liste » (ALD 31)

Les ALD 31, affections longue durée non listées, sont des maladies graves. Elles ne figurent pas sur la liste ALD 30, mais bénéficient tout de même d’une prise en charge intégrale par la Sécurité sociale.

Pour être éligible, la maladie doit être grave, évolutive ou invalidante. Le traitement prévu doit être coûteux et durer au moins six mois. Un protocole de soins incluant un traitement médicamenteux ou un appareillage est nécessaire.

2 des 4 critères suivants doivent être remplis :

• hospitalisation future ;
• actes techniques médicaux répétés ;
• actes biologiques répétés ;
• traitements paramédicaux fréquents et réguliers.

État polypathologique invalidant (ALD 32)

C’est une situation qui résulte de plusieurs affections qui entraînent un état de santé particulièrement grave et qui nécessitent des soins fréquents et coûteux. Par exemple, une insuffisance cardiaque associée à une insuffisance respiratoire. Cette catégorie permet aussi de bénéficier d’une prise en charge à 100 % des soins liés à l’ALD.

Quelles sont les démarches à suivre pour obtenir une reconnaissance en ALD ?

Pour obtenir une reconnaissance en ALD, il faut consulter son médecin traitant, qui évalue la situation médicale et remplit un formulaire de demande de prise en charge.

Ce formulaire est ensuite transmis au médecin-conseil de la caisse d’assurance maladie, qui donne son avis dans un délai de 15 jours.

Si la demande est acceptée, le médecin traitant établit un protocole de soins, qui précise les actes, les examens et les traitements nécessaires, ainsi que la durée de la prise en charge. Le protocole de soins doit être signé par le patient et le médecin traitant, et envoyé à la caisse d’assurance maladie.

Le patient reçoit alors une attestation de droits, qui lui permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins liés à son ALD.

Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes : Quels sont les droits et remboursements de soins des résidents avec une maladie reconnue ALD ?

Les résidents avec une ALD ont droit à une prise en charge particulière de leurs frais médicaux par l’Assurance Maladie. 

Aides avec une ALD exonérante

Une ALD exonérante, maladie grave ou chronique, nécessite un traitement coûteux et s’étend sur plus de six mois.

Quand une maladie est classée comme affection longue durée exonérante, l’Assurance maladie rembourse intégralement les dépenses de traitement, jusqu’à un certain plafond. Cela signifie qu’il n’y a pas de ticket modérateur à payer. Les dépenses concernées incluent :

• les soins et médicaments ;
• les consultations et les examens ;
• les hospitalisations possibles ;
• certains transports liés à la maladie.

La prise en charge à 100 % ne signifie pas que les soins sont entièrement gratuits. Le remboursement est limité aux plafonds de la Sécurité sociale et certains frais ne sont pas inclus dans l’exonération. Restent à la charge du résident :

• la participation forfaitaire de 1 € ;
• la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports médicalisés ;
• l’éventuel forfait hospitalier ;
• les dépassements d’honoraires.

La mutuelle santé rembourse une partie des frais restants, selon le contrat de l’assuré. Les soins pour d’autres maladies sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Il existe différentes catégories d’affections longue durée qui donnent droit à une exonération du ticket modérateur.

Prise en charge avec une ALD non exonérante

Les ALD non exonérantes concernent les patients nécessitant une interruption de travail ou des soins sur plus de 6 mois. Ces affections ne figurent pas sur la liste ALD 30 et ne correspondent pas aux critères des autres pathologies exonérantes (ALD 31 et 32).

La reconnaissance d’une ALD non exonérante offre plusieurs avantages :

• un arrêt de travail prolongé ;
• un remboursement des transports liés à l’ALD (à 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale) ;
• une prise en charge des frais de déplacement et de séjour pour une cure thermale liée à la maladie (à 65 % de la BRSS).

Néanmoins, le ticket modérateur reste à la charge du patient : les soins liés à l’affection longue durée sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Après 6 mois d’arrêt maladie et jusqu’à 3 ans, l’assuré peut percevoir des indemnités journalières.

La prise en charge ALD en EHPAD^[1] est un dispositif qui permet aux personnes âgées souffrant de maladies chroniques de bénéficier de soins adaptés et de réduire le coût de leurs frais de soins.